精神分裂症与双相障碍的鉴别诊断———读者来信
读者来信
编辑先生:
精神分裂症和双相障碍鉴别诊断是一个争论了百年的话题。今天还有很多争议，同道们之间的见解差别很大。虽然有了《国际疾病分类》第10版(ICD-10) 、《美国精神障碍诊断与统计手册》第5版(DSM-Ⅳ/
5) 、《中国精神障碍诊断与统计标准》第3版(CCMD-3) 等诊断标准，但是临床经验和学术倾向不同的医生在收集资料和理解诊断标准方面很难一致，所以诊断结果差异很大。
特请专家指教! 谢谢!
读者: 裘知
针对这一读者来信，上海市精神卫生中心的颜文伟教授给予了回复，通过大量的案例深入简出的介绍了精神分裂和双相障碍的鉴别要点，这对精神科的临床诊断非常具有指导意义。
以下我就从鉴别诊断的角度、对于这个问题试作一些评说:
一、大家对“阳性症状”都很熟悉了，所以在这里只说一句: 我非常赞同DSM-5取消了“单纯型”这个病种。
其实，每个精神分裂症患者在发病之初必然都有幻觉或妄想等阳性症状，问题是患者不一定告诉你，或者他认为这完全是“正常”情况，因此不告诉你，而你却又没有本领去发现它们，就武断地说“无阳性症状”，断定是“单纯型”，仅此而已。
先说幻觉: 精神科医生都应该知道: “有幻觉，不一定就是精神病”。
精神分裂症和情感性精神障碍的幻觉也并不一样。抑郁症或双相障碍的抑郁期患者，一般都没有幻觉，仅在抑郁情绪十分严重时，才可能出现与消极想法一致的幻听。这种幻听往往是十分简短的命令“你去死，你去跳楼吧”。这些幻听绝不会长篇累牍，更不会是与情绪无关的言论。
至于双相障碍的躁狂期患者，一般也不会有幻觉。仅只在极度兴奋、自我夸张时，才有可能听到简短的夸耀自己的幻听，例如“你本领真大”“你真了不起” “你是百万富翁”，根本不会是长篇大论，绝对不会出现与自己情绪不相匹配的内容。
临床经验告诉我们，不论是抑郁症的消极幻听，还是躁狂症的夸大幻听，都不必应用抗精神病药进行治疗，一旦情绪恢复正常之后，它们都会自行消失。
但是，精神分裂症患者可以有各种各样的幻觉: 幻听、幻视、幻触、躯体幻觉…。有的幻听往往是议论自己的好坏、与妄想内容有关，有的却毫无关系、似乎只是路人的闲话。所有上述幻觉，绝不会出现在抑郁症或双相障碍患者身上。
因此，我建议精神科医生应该对幻听幻觉好好地辨辨味道，不要一听说有“幻听”，就给贴上“伴精神病性症状”的标签。
再说妄想: 国内外精神病学界一向有一个共识: “如果有幻觉，不一定是精神病; 但是，如果有肯定的妄想，那就是精神病无疑”。
妄想的定义是: “与社会文化不相容，与事实不相符，但患者却坚信不疑的错误信念”。K．Schneider 提出了“妄想系统”这个概念，认为妄想包括 3 种情况: 妄想性知觉，原发妄想，以及继发妄想( 偏执反应) 。前二者可以作为精神分裂症的诊断依据，最后一种必须按具体情况作具体分析。
( 一) 妄想性知觉
我曾经举过一个妄想性知觉的实例: 有一个年轻人，看到一条胡同里有一位姑娘提了一只马桶走进一扇门，他就认为这位姑娘爱上他了。“看到一位姑娘提了一只马桶走进一扇门是一个“知觉过程””。患者对这个知觉过程却赋予一种特殊的意义: “姑娘爱上他了”。按 K.Schneider的说法，这就称为“妄想性知觉”。K.Schneider 认为 “妄想性知觉”对于精神分裂症具有特殊的诊断价值。
我们再深入地分析一下: 如果这只是一闪而过的意念，那就根本不能称为妄想。所谓“妄想”，必须是“始终坚信，无法理喻”的想法。如果那位姑娘在进门前回眸一笑，那才让小青年动了心，那也不是妄想，而是有感而发。后来我们用抗精神病药治好了这个病例。他完全恢复了自知，认识到当初的妄想“实在是莫名其妙的瞎想”。
( 二) 原发妄想
至于“原发妄想”，就是突如其来的一种错误想法，例如毫无端倪地突然觉得被迫害、被跟踪、被控制等等。“原发妄想”相当常见，对于精神分裂症具有相当诊断价值。
( 三) 继发妄想
如果一个患者被家长五花大绑送进精神病院，因此患者认为家长迫害了自己。即使在经过治疗后，幻觉和原发妄想等症状已经消失，甚至恢复了自知，承认自己患病，但是他对于家长迫害自己这种想法却仍然坚信不疑，这种妄想只能说是“继发妄想”，或者叫做“偏执反应”。我们不能把“继发妄想”作为精神分裂症的肯定依据，必须仔细作具体分析。
上述 3 种妄想，在精神分裂症患者，往往都可以见到，但在抑郁症或双相障碍，妄想却不是常见症状。抑郁症患者或许会出现“原发妄想”，但极少见，且都与当时的情绪相一致。例如抑郁症患者在病情严重到企图自尽的时候，有可能会出现自责自罪的妄想。
有一位干部患了严重抑郁症，情绪十分低落，那时只有阿米替林一种抗抑郁药，治疗效果不够理想。患者就认为是自己犯了大罪，导致当天天气狂风暴雨、害了众人，这可以说是典型的自罪妄想。这种自责自罪，与抑郁情绪完全一致，但却突如其来、毫无缘由，可以称为“原发妄想”。
然而，抑郁症患者绝不会出现被害妄想。有位从昆明来的患者，是当地的处级干部，严重抑郁，到北京找了多名权威专家诊治，都说是抑郁症，用尽了各种各样的抗抑郁药，都没能解决问题，转到上海来找我。那天患者痛哭流涕，头也抬不起来，但却漏出一句“我没事啊! 为什么要‘双规’”啊?”妻子就劝解说: “根本没有‘双规’这回事，否则怎么会让你到北京、上海看病?”我一听，就觉得这是典型的被害妄想。这就说明以前的诊断有误，他根本不是抑郁症，抑郁症患者不会责怪别人陷害。经过仔细的精神检查，可以肯定他是精神分裂症。我立刻给他停了抗抑郁药，改用奥氮平。几天后复诊时，他已经面带笑容，明显好转。
至于躁狂抑郁症患者，在躁狂发作时，也有可能出现妄想，那是夸大妄想，但是这种夸大妄想还是比较合乎情理的，例如自称是富翁、伟人等等，不会荒谬到自称是上帝、佛祖或孙悟空。
因此，我建议精神科医生对妄想应仔细地加以核实，搞清性质。如果是“妄想性知觉”或荒谬的“原发妄想”，应该考虑精神分裂症的诊断，而不该考虑双相障碍。
再说言语紊乱: 这是指明显的思维散漫。由于没有明确的定义，除非是明显的思维不连贯，很难作为诊断依据。
如今有些精神科医生分不清“思维散漫”还是“意念飘忽”，我就不在此赘言了，教科书上已经写得很清楚了。但是，近年有些医生一旦看到患者言语增多，就立刻诊断“双相障碍”。其实精神分裂症患者也不一定思维十分不连贯，也可以口若悬河、滔滔不绝地讲个没完，但是他们不顾旁边有没有人听，往往会自顾自地“唱独角戏”，那就是精神分裂症的特点了。
至于行为紊乱: 有些医生看到患者大吵大闹、殴人摔物，就说是“躁狂”。其实他们没有搞清楚“躁狂”与“狂躁”的差别。
“躁狂”是 mania，“狂躁”是crazy。躁狂是指患者情绪高涨，心境愉快( 很遗憾的是当初不知道哪位老前辈把中文含义翻译错了，很容易造成误会) ，根本不是大吵大闹，殴人毁物。 “狂躁”才是发疯，乱吵乱闹; 而双相患者绝对不会“狂躁”，绝对不会乱吵乱闹。如果是“狂躁”，肯定是精神分裂症的表现，不会是双相障碍。
二、说一说阴性症状
首先提出阳性症状和阴性症状概念的 Adreasen 教授来沪讲学，我有机会当她的全程翻译，得以与她深入地交谈，才知道她对自己所提出的“阳性”、“阴性”概念很不满意。她特别不满意人们把“阴性”症状到处乱套，她认为很多所谓的“阴性”症状，实际上都是药物的不良反应表现，很难予以分辨。
一般说，精神分裂症患者在发病时( 具有阳性症状的时候) ，往往必然伴有情感淡漠等阴性症状。一旦经过治疗，阳性症状消失后，情感淡漠等阴性症状也就自行好转了。但是，为什么有的患者在服药治疗后病情好转时，却反而显得情感淡漠，脸面缺乏表情? 实际上这是抗精神病药的药物不良反应。
我曾见到一位精神分裂症患者经过治疗后，幻听和妄想都完全消失，但是脸面没有表情，医生误认为阴性症状，决定再加帕利哌酮肌肉注射，结果出现了脸面被皮革裹住那样的感觉，医生误以为是出现了幻觉，再次加重治疗剂量，却更出现了抑郁情绪，医生随即改变诊断为双相障碍。最后家长实在不能信任那位医生，就找到我来诊治。我把这些所谓的“症状”都归结为抗精神病药的不良反应，决定把所有药物全部停用，加用苯海索解除不良反应，只用一点点五氟利多维持，很快就解决了所有问题。患者已经维持正常生活和工作，迄今已经 8 年。
因此，我建议精神科医生必须把药物不良反应这个概念经常放在脑海中，千万不要一头钻进" 阳性阴性" 的框框里面。抑郁症患者都有情绪抑郁的现象，但是有的患者会诉说自己“情感淡漠”，其本意是觉得自己在该高兴的时候却不会感到高兴，该笑的时候却笑不出来，其实这就是诊断抑郁症所必须具有的第二条症状———兴致缺失( anhedonia) ( 注: 抑郁症诊断标准强调必须有“情绪抑郁”和“兴致缺失”这两条表现) ，千万不要把它误认为精神分裂症的阴性症状。
精神分裂症患者的情感淡漠表现为缺乏亲情，不关心家人，不关心自己的生活、工作、学习或前途等等，往往都是家长的客观观察，而患者却拒不承认，这是阴性症状的特点。如果患者( 不论是精神分裂症还是抑郁症或双相) 自己认为情感淡漠，那就是药物的不良反应无疑。
再说，如果给精神分裂症患者服用了抗精神病药后，往往会出现面具状脸，那是药物的不良反应，并不是阴性症状。如果给抑郁症患者服用了抗精神病药，也会出现面具状脸，那就不是抑郁症状的加重。临床医生对这些情况都应该予以重视。
三、精神分裂症和双相障碍在现象学上的差别：在梳理了上述这几点之后，应该可看到精神分裂症和双相障碍在症状表现上还是有明显差别。
( 一) 精神分裂症往往有明显的幻觉，可以说是各种各样，一言难尽。抑郁症和双相障碍极少有幻觉，即使有的话，必然与其情绪状态完全吻合，关系密切，而且内容比较简单。
( 二) 精神分裂症往往有各种各样的原发妄想。按Jaspers 的观点来分析，都带有自我意识障碍的特点，表现为被害、洞悉、被洞悉、控制、被控制、被跟踪和非血统等等妄想。这些妄想在抑郁症或双相障碍都不可能发生。抑郁症患者病情严重时或许可能出现自责自罪妄想，但是绝对不会出现被害妄想。在双相障碍的躁狂期，或许可能出现夸大妄想，但与当时极度兴奋的情绪相符合，而且比较合情合理，不会荒谬绝伦。二者应该可以鉴别。
( 三) 精神分裂症可出现特征性的思维散漫，抑郁症或双相障碍就不会。有的精神分裂症患者可能言语增多、滔滔不绝，但是往往与周围环境及人们无关，不像双相患者那样与听者进行密切交流和互动。
( 四) 精神分裂症患者往往会出现大吵大闹、殴人毁物等狂躁表现，甚至出现凶杀事件。双相障碍患者十分乖巧，非常懂得保护自身的安全，不会殴打父母亲人。抑郁症患者只会伤害自己，仅只在抑郁病情极为严重时，出现伤害子女，然后自杀的可能。这些与精神分裂症完全可以鉴别。
四、除了症状学上的一些差别之外，精神分裂症和抑郁症或双相障碍还有以下不同，可供鉴别
( 一) 初发病年龄有差别: 据以往有关统计，以及我个人临床所见，精神分裂症患者的初发病年龄往往在 22 岁以下，而抑郁症或双相障碍的初发病年龄大都在 20 岁以上。
( 二) 抑郁症或双相障碍都是周期性的疾病，也就是说，它们的每次发病都有其自限性，到一定时期，即使不予治疗，病情也会自行缓解。所谓“双相障碍”就是说，抑郁发作几周，会自行恢复正常情绪，过几周或几个月后再次发作。下次发作或许仍是抑郁，或许改为躁狂( 或轻躁狂) 。如此地周期循环，而间隔时间则长短不定。
但是，有一点是肯定的，也是可以作为鉴别诊断标准的，那就是: 双相障碍患者在发作间隙期，原来的症状会完全彻底消失，而且自知会充分恢复、完全清楚地认识到自己所患的疾病。但是，此时必须特别注意: 不论治疗时，还是间隙期，都不能应用抗精神病药。否则就与精神分裂症难以分辨，因为精神分裂症患者在服用抗精神病药后，病情也会缓解，也有可能恢复部分自知，此时就很难与真正的双相障碍分辨了。
但是，精神分裂症只要一停抗精神病药，不消多久，必然复发。这一点与抑郁症或双相障碍是完全不同的。
全文发表在《临床精神医学杂志》2016年第26卷第5期。
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